La question de la déstigmatisation des personnes addictes : présentation d’un projet de recherche interdisciplinaire

Équipe santé & addiction (Université de Strasbourg, Université de Lyon)

Introduction

Dans le cadre de la rubrique « Penser les addictions » de la revue en ligne Implications Philosophiques, nous proposons ici de présenter un projet de recherche, inauguré en janvier 2019, pour une durée de deux ans minimums. Ce projet porte sur la thématique de l’addiction aux produits psychoactifs (drogues illicites en particulier), qui constitue un enjeu majeur de santé publique. Comparativement au reste de la population, ces personnes sont davantage perçues comme dangereuses pour autrui, peu sociables, et manquant de capacité à sortir de l’addiction (Nieweglowski et al., 2018).

La crainte d’être associé à de tels stéréotypes constitue un frein majeur pour s’orienter vers les services de soin compétents (NSDUH, 2014). La stigmatisation à l’égard des personnes addictes constitue donc un obstacle majeur à la prise en charge et au rétablissement des personnes addictes. Il apparaît donc urgent de travailler à un mouvement inverse, afin de favoriser l’orientation des personnes addictes vers les services de soin compétents. L’importance de cette déstigmatisation a ainsi été récemment soulignée comme tout à fait centrale par les politiques de santé publique (OMS Europe, 2013-2020 ; rapport ministériel Laforcade, 2016), qui soulignent la nécessaire contribution des sciences humaines et sociales sur cette question. Notre projet de recherche, financé par la Maison des Sciences de l’Homme – Alsace, a pour but de comprendre et de prévenir ce phénomène de la stigmatisation des personnes addictes, en particulier de questionner l’impact de la diffusion des discours scientifiques sur les jugements moraux à l’égard des personnes addictes. Notre principal objectif est de mettre en lumière des leviers d’action permettant de déstigmatiser les personnes addictes.

Enfin, ce projet adopte une approche résolument interdisciplinaire en faisant intervenir des chercheurs issus de la psychologie, de la philosophie, de l’anthropologie et de la médecine. Nous proposons ici une présentation succincte des dix membres vraiment au cœur du projet. Eva Louvet est professeur en psychologie sociale à l’université de Strasbourg ; ses travaux portent sur les processus de jugement social sous-jacents aux conduites, avec un intérêt particulier pour la problématique des inégalités sociales et des conduites d’exclusion. Jean Audusseau est maître de conférences en psychologie différentielle du développement au Laboratoire de Psychologie des Cogitions (Université de Strasbourg) et ses travaux de recherche portent notamment sur les conduites de prise de risque et sur la modélisation des différences individuelles. Odile Rohmer est professeure en psychologie sociale au sein du même laboratoire. Ses travaux de recherche portent sur les processus liés à la discrimination des minorités sociales, dans une approche expérimentale relevant de la cognition sociale. Cécile Gaubert est docteure en psychologie sociale et ATER au sein du même laboratoire. Dans le cadre de ses travaux de recherches, elle interroge le rôle des stéréotypes, et des idéologies, dans la perception et le maintien des inégalités sociales. Thibaut Kinnig est ingénieur d’études en psychologie sociale, recruté dans le cadre de ce projet au Laboratoire de Psychologie des Cognitions (Université de Strasbourg). Ses travaux portent sur les processus implicites liés à la discrimination, avec une approche expérimentale relevant de la cognition sociale implicite. Mélanie Trouessin est docteure en philosophie et poursuit des activités de recherche sur l’addiction en parallèle de l’enseignement.

Le pari interdisciplinaire

Une des principales originalités de ce projet consiste à mettre en lien cet enjeu appliqué de lutte contre la stigmatisation à l’égard des personnes addictes avec une réflexion philosophique approfondie. Cet ancrage dans le champ philosophique nous permet, grâce à l’intégration au projet d’une jeune chercheuse spécialiste de la philosophie morale, de la philosophie des sciences et de la neuroéthique de l’addiction, d’analyser les jugements moraux dont les personnes addictes font l’objet, et de comprendre le sous-bassement théorique de ces jugements. Un autre apport essentiel de la philosophie consiste à analyser comment différents discours scientifiques (issus des neurosciences ou des sciences humaines et sociales) pourraient, explicitement ou implicitement, véhiculer des principes moraux susceptibles d’orienter les jugements du grand public et des professionnels de santé. En particulier, les questions de la responsabilité, de la volonté et du contrôle qu’exerce la personne addict sur son usage des produits sont aussi centrales que récurrentes dans la littérature. Nous souhaitons interroger les implications de ces différentes positions scientifiques, lorsqu’elles sont diffusées au grand public et aux professionnels de santé, en termes de jugements véhiculés et de stigmatisation des personnes addictes.

Le caractère innovant du projet tient également dans sa volonté de tester ces conceptions de la philosophie dans le cadre d’une démarche expérimentale propre à la psychologie scientifique. Nous allierons ainsi une exigence forte sur le plan de la conceptualisation philosophique à un souci de justifier ces conceptions, sur le plan empirique, dans le cadre d’une méthodologie expérimentale rigoureuse. Les psychologues impliqués dans ce projet (Unistra) apportent l’expertise méthodologique pour tester empiriquement les hypothèses proposées : outils de mesure du jugement à l’égard des personnes addictes, mise en place du protocole expérimental et modélisation statistique des données. Ils sont également spécialistes des questions théoriques liées i) à la stigmatisation des populations marginalisées et/ou atteintes de maladies mentales et ii) aux conduites à risque (usage de drogues notamment).

En définitive, la complémentarité au sein de notre équipe peut être résumée de la manière suivante (cf figure 1 ci-dessous). Il s’agira i) d’utiliser les théories philosophiques pour éclairer une réalité de terrain et ii) de mettre ces théories à l’épreuve des données empiriques dans une démarche relevant de la psychologie sociale expérimentale. A l’issue du projet, nous disposerons d’éléments permettant d’implémenter de nouvelles propositions d’accompagnement sur le terrain.

Figure 1 : synthèse du projet.

La question de la nature de l’addiction : les sous-bassements de la question de la stigmatisation.

Le débat à propos de la nature de l’addiction peut schématiquement être présenté comme une opposition entre deux conceptions. La première conception fait de l’addiction une condition dans laquelle les individus ont perdu tout contrôle sur leur consommation de substances et agissent par « compulsion ». L’addiction est considérée comme une véritable pathologie, comme c’est le cas dans la théorie de l’addiction comme maladie cérébrale, défendue par le National Institute on Drug Abuse. La deuxième conception soutient que les personnes jouent un rôle actif dans leur consommation de substance et rejette cette idée d’une perte totale de contrôle : cette idée serait d’ailleurs utilisée comme une « excuse » par les personnes pour ne pas subir de jugement négatif de la part de la société. Cette conception culmine dans une forme de scepticisme à l’égard de l’idée selon laquelle l’addiction serait en elle-même une maladie.

Ce questionnement à propos de la perte de contrôle dans l’addiction – est-elle totale, inexistante, ou plutôt partielle ? – est au cœur de grandes controverses théoriques. Celles-ci ont potentiellement (c’est une hypothèse) un impact important au niveau sociétal et clinique, en ce qui concerne la représentation des personnes addictes et le jugement social qui leur est parfois réservé.

En effet, les théories qui font de la perte de contrôle l’élément central de l’addiction (première conception) ont comme point commun de défendre l’idée d’une absence de responsabilité. La théorie de la maladie cérébrale (largement diffusée au niveau du grand public malgré les critiques qui lui sont adressées) accentue cette volonté de déstigmatisation en faisant de l’addiction une « maladie comme les autres », pour laquelle les individus ne sont en rien acteurs ni responsables et n’auraient pas d’autres choix que celui de faire un usage compulsif du produit psychoactif.

Au contraire, les théories qui relativisent la perte de contrôle dans l’addiction (deuxième conception) insistent sur la responsabilité des personnes, et en particulier sur le rôle qu’elles peuvent jouer dans l’arrêt ou la continuation de leur consommation. Cette conception pourrait ainsi mener à un jugement de blâme envers ces personnes.

Dans une démarche critique, nous analyserons aux niveaux anthropologique, philosophique, et clinique l’hypothèse de la première conception, selon laquelle cette perte totale de contrôle devrait logiquement mener à une déstigmatisation des personnes addictes.

Nous examinerons ensuite les arguments selon lesquels cette déstigmatisation pourrait être illusoire : la perte totale de contrôle n’atténuerait en rien les jugements négatifs et la responsabilité morale (et pénale) des personnes addictes. Auprès d’un public plus ou moins averti, elle pourrait au contraire impliquer que ces personnes « malades » sont hors de leur contrôle conscient et seraient donc incapables de se soigner et de maîtriser leurs comportements (notamment vis-à-vis d’autrui). Il en résulterait un sentiment de menace pour la société (Cheek, 2012).

Un des principaux objectifs de ce projet consistera ainsi à tester l’hypothèse d’une réduction de la stigmatisation des personnes addictes à travers l’idée de perte totale de contrôle ou, au contraire, du renforcement de la stigmatisation, voire de l’émergence d’une nouvelle forme de stigmatisation par cette conception.

L’addiction : une condition impliquant au contraire l’agentivité des personnes ?

Dans un cadre théorique alternatif aux deux conceptions opposées ci-dessus, certains auteurs considèrent qu’il est possible 1) de remettre en cause l’idée de perte totale de contrôle chez la personne addict, et 2) de reconnaître le rôle actif de la personne (« agentivité ») sans, pour autant, que cela implique un jugement moral (Pickard, 2002). C’est par exemple le cas lorsque l’addiction est considérée comme une solution temporaire permettant à la personne de répondre à une souffrance (liée en particulier à des difficultés dans la relation à autrui) en reprenant le contrôle sur son existence (Le Breton, 2012), et en évitant ainsi la survenue de divers troubles psychiques, comme par exemple la dépression, ou physiques, comme par exemple des douleurs chroniques (fonction d’automédication). L’addiction ne serait donc pas avant tout caractérisée par une perte de contrôle mais au contraire par une tentative intentionnelle de reprendre le contrôle face à la souffrance. Nous chercherons donc à répondre à la question suivante : cette conception alternative, qui souligne l’agentivité des personnes addictes (i.e. rôle actif visant à remplir une fonction), est-elle susceptible de renforcer la stigmatisation en comparaison à la première conception (l’intentionnalité perçue entraînerait un jugement moral) ou, au contraire, de la réduire (l’absence de perte de contrôle perçue diminuerait le sentiment de menace) ?

Le rôle de la psychologie sociale

Au-delà des connaissances objectives sur les addictions, une question centrale pour comprendre les conduites sociales, et en particulier l’accompagnement proposé aux personnes touchées, est de mettre en lumière les croyances plus subjectives sur le phénomène (comment expliquer les conduites addictives ? comment sont perçues les personnes addictes ?), mais également les réactions émotionnelles face à l’addiction et les personnes qui en souffrent. On entre ici dans le domaine d’expertise de la psychologie sociale dont l’objectif est précisément d’expliquer les comportements en s’intéressant à leurs déterminants psychologiques (Yzerbyt & Klein, 2019). Les outils théoriques et méthodologiques utilisés en psychologie sociale permettent donc d’éclairer la question de savoir pourquoi les personnes addictes sont discriminées et stigmatisées.

De nos jours, en France, la consommation de drogues constitue une pratique condamnable pénalement mais également socialement (Beck, Obradovic, Jauffret-Roustide, & Legleye, 2010). En adoptant des comportements contre-normatifs (il n’est pas bien de se droguer), les consommateurs de drogue vont être identifiés sur la base de ce comportement contre normatif et cela va contribuer à leur stigmatisation (Bourguignon & Hermann, 2007). Le phénomène de stigmatisation peut être compris comme le résultat d’une menace aux normes valorisées dans une société. Dans ce cadre, le fait de côtoyer des personnes addictes peut être perçu comme une menace réelle (risque pour notre sécurité, risque de contagion, etc) ou symbolique (risque pour nos valeurs) (Aube & Ric, 2019 ; Cottrell & Neuberg, 2005). La stigmatisation et la discrimination des individus « contre-normatifs » pourrait être d’autant plus violente que ceux-ci seraient perçus comme responsables de leur sort (Bourguignon & Herman, 2007).
Cette question de la responsabilité est largement abordée dans la littérature scientifique du champ des attributions causales (Weiner, Perry, & Magnusson, 1988 ; Weiner, 1995). En effet, selon cette approche, lorsque nous sommes confrontés à un comportement (ou un événement) négatif (e.g. la consommation de drogues), afin d’interpréter la situation et de lui donner sens, nous réalisons des inférences quant aux causes sous-jacentes à ce comportement. Ces causes peuvent être caractérisées par plusieurs aspects notamment leur caractère plus ou moins contrôlable. Les causes contrôlables correspondent aux causes sur lesquelles l’acteur peut agir (e.g. la volonté, la motivation) alors que les causes incontrôlables sont celles sur lesquelles l’acteur n’a pas d’emprise (e.g. la génétique, les facteurs biologiques). De nombreux travaux ont mis en évidence que cette dimension de contrôlabilité joue un rôle central dans les émotions ressenties et les comportements interpersonnels (soutien social, rejet, …) (Schwarzer & Weiner, 1991 ; Corrigan & Watson, 2004). Ainsi, les stigmates dont l’origine est perçue comme incontrôlable semblent susciter à la fois de la pitié et des comportements d’aide chez autrui alors que ceux perçus comme contrôlables sont associés à de la colère ainsi qu’à une absence d’aide (Weiner et al., 1988). La perception subjective selon laquelle les individus sont responsables de ce qui leur arrive, et qu’ils auraient pu contrôler leur sort, est donc centrale pour avoir des clés de compréhension du rejet dont sont victimes les personnes stigmatisées telles que les toxicomanes.

Dans la mesure où les causes génétiques et biologiques sont en dehors du contrôle de l’individu, expliquer l’addiction par des causes biologiques devrait réduire la responsabilité perçue, et ainsi réduire le rejet social dont les personnes dépendantes aux drogues sont victimes.

Cependant, même si l’addiction est perçue comme échappant au contrôle de l’individu concevoir l’addiction comme un trouble purement biologique rapprocherait alors cette pathologie des maladies mentales. Or les études sur la perception des maladies mentales ont mis en évidence que les ressentis de peur et de dangerosité, souvent associés à la maladie mentale, sont de puissants prédicteurs de l’exclusion sociale (Corrigan et al., 2002 ; Sadler, Kaye, & Vaughn, 2015).

Certains travaux montrent par exemple que plus les personnes du grand public attribuent un rôle important à des facteurs incontrôlables de la maladie mentale (e.g. génétiques), plus elles développent des attitudes de rejet à l’égard des personnes malades (Rusch, et al., 2010).

En résumé, pouvoir accéder aux croyances subjectives des soignants quant à la façon dont ils expliquent les conduites addictives en considérant les personnes plus ou moins responsables de leur addiction, mais aussi comment ils se sentent menacés tant dans leurs valeurs qu’au niveau de leur propre sécurité par les interactions avec des personnes droguées, contribuera à nous donner des clés de compréhension des comportements indésirables.

Démarche et résultats attendus

Notre projet pose un véritable défi puisque le choix entre deux hypothèses aussi majeures qu’opposées pourrait être corroboré. D’une part, une conception de l’addiction comme perte totale de contrôle pourrait favoriser la déstigmatisation. Crandall et al. (1995) montrent effectivement que les personnes dont la survenue de la maladie est perçue comme contrôlable (ex. : SIDA) sont davantage stigmatisées que lorsqu’elle est perçue comme incontrôlable (cancer). A l’inverse, il est possible que l’idée d’une perte totale de contrôle augmente la stigmatisation. Certains travaux montrent par exemple que plus les personnes du grand public attribuent un rôle important aux facteurs génétiques de la maladie mentale (incontrôlables), plus ils développent des attitudes de rejet à l’égard des personnes malades (Rusch, et al., 2010).

Une première étude (E1) portera sur un échantillon de 500 personnes représentatif de la population générale. Dans une deuxième étude (E2), nous ciblerons un échantillon de 500 personnes représentatif de la population des professionnels de santé
La qualité et la quantité des données sera garantie par l’utilisation d’une plate-forme numérique dont la faculté de psychologie (Unistra) dispose actuellement : Qualtrics.

Outils de mesure

Avec toutes nos garanties en matière d’éthique et de protection des données (validation par le Comité d’Ethique de la Recherche de l’Unistra et CNIL), nous proposerons à chacun des participants de répondre à différents outils de mesure permettant d’évaluer :

• Leur jugement social à l’égard des personnes addictes (E1 et E2). Un questionnaire sera construit en référence à la théorie du jugement social, afin de mesurer la moralité (honnêteté, caractère franc, juste, etc.) et l’agentivité (indépendance, autonomie, compétence, etc) perçues. Chaque question correspondra à une proposition (ex : « selon vous, on peut facilement penser que les personnes addictes ont tendance à mentir », ou « selon vous, on peut facilement penser que les personnes addictes sont plutôt intelligentes »). Les participants répondront sur une échelle allant du pôle « pas du tout d’accord » au pôle « tout à fait d’accord ».
• Leurs croyances concernant l’addiction (E2). Construit selon un principe similaire, ce questionnaire sera construit en référence aux travaux de psychologie sur l’attribution causale, et évaluera dans quelle mesure le participant attribue l’addiction à des facteurs incontrôlables par les personnes addictes (ex. : biogénétiques).
• Nous recueillerons également des informations plus générales comme le genre, l’âge, le milieu socio-professionnel, et les expériences personnelles avec les produits psychoactifs (E1 et E2).

Les qualités psychométriques de chacun de ces outils de mesure seront évaluées selon les normes de la recherche en psychologie expérimentale.

Approche expérimentale

Afin d’évaluer l’impact des discours scientifiques sur les jugements sociaux à l’égard des personnes addictes, les participants de l’étude 1 seront répartis dans 2 groupes d’effectifs équivalents :

• Groupe 1 : avant de répondre au questionnaire, nous présenterons à ces participants une courte vidéo, dans laquelle un scientifique définira l’addiction en insistant sur la perte totale de contrôle de la personne.
• Groupe 2 : le même scientifique présentera cette fois l’addiction comme une maladie dans laquelle la personne conserve une part d’agentivité (consommation en partie choisie et permettant de répondre à une souffrance).

L’analyse des données nous montrera ensuite l’impact de l’appartenance à ces deux groupes sur les réponses au questionnaire de jugement des personnes addictes.

Analyse des données

La complexité et la richesse d’un tel jeu de données (nombreuses variables inter-reliées) nécessite pour être interprétées de recourir à des méthodes d’analyse statistique. Nous mobiliserons pour cela la famille des modèles d’équations structurelles, dont l’un des partenaires du projet est familier. Ces modèles permettront notamment de tester nos hypothèses en termes de liens structuraux entre nos mesures (ex. : quel est l’effet de l’appartenance aux deux groupes expérimentaux sur le jugement social ? Cet effet varie-t-il selon l’expérience personnelle avec les produits psychoactifs ?).